پوشش الزامی بیمه همگانی و جزئیات حق بیمه پرداختی دهک های مختلف
به گزارش روان ما، افزایش قیمتها بخصوص در حوزه دارو و درمان شرایط سختی برای قاطبه مردم به دنبال دارد؛ شرایطی که بیمه ها موظف می باشند با افزایش پوشش خدمات و افزایش شمار بیمه شدگان تا حد زیادی تلاش در کنترل آن داشته باشند. موضوعی که از دو ماهه پایانی سال قبل بیشتر از پیش جدی گرفته شد و هرچند هنوز با شرایط ایده آل در این حوزه فاصله داریم، اما بطور قطع با گامهای برداشته شده، تحقق اهدافی همچون افزایش پوشش خدمات و شمار بیمه شدگان دور از انتظار نیست.
به گزارش روان ما به نقل از ایسنا، سازمان بیمه سلامت ایران، تحت عناوین مختلفی خدمات را به بیمه شدگان خود عرضه می دهد. در واقع جامعه ای ۴۵ میلیون نفری زیر پوشش بیمه سلامت هستند که در چارچوب ۵ صندوق بیمه ای خدمات مورد نیاز را دریافت می کنند. یکی از گروه هایی که از آغاز تاسیس بیمه سلامت بعنوان بیمه شده زیر پوشش قرار گرفتند، «کارکنان دولت» هستند که در صندوقی با عنوان صندوق کارکنان دولت بیمه شده اند و از این طریق خدمات را دریافت می کنند. کارکنان دولتی که صندوق بازنشستگی آنها صندوق بازنشستگی کشوری است هم مشمول این صندوق هستند.
افراد صندوق «سایر اقشار» هم از بدو تاسیس سازمان بیمه سلامت مشمول بیمه بودند. خانواده شهدا و ایثارگران و جانبازان و خانواده آنها، مدد جویان بهزیستی، طلاب و روحانیون حوزه علمیه و دانشجویان درحال تحصیل در دانشگاه های وزارت علوم و وزارت بهداشت هم جزو این صندوق می شوند.
برخی افراد هم زیر پوشش صندوق «بیمه روستایی» هستند که مبالغ حق بیمه در این صندوق توسط دولت پرداخت می شود. روال دریافت خدمات در این صندوق متفاوت است؛ یعنی حتما باید نظام ارجاع را برای دریافت خدمات سطح بالاتر رعایت کنند. البته موارد اورژانسی از این مورد مستثنی است.
لازم به ذکر است صندوق «بیمه همگانی» هم یکی دیگر از صندوق های اصلی عرضه دهنده خدمت در سازمان بیمه سلامت است. این صندوق از سال ۹۳ با عنوان بیمه سلامت همگانی به راه افتاده است. در این طرح مقرر شد کلیه افرادی که هیچ پوشش بیمه ای ندارند و ساکن شهرها هستند به صورت مجانی دفترچه بیمه سلامت همگانی دریافت نمایند. بیمه شدن این افراد از راه سامانه های سازمان بیمه سلامت صورت می گیرد.
صندوق «ایرانیان» هم از اواسط سال ۱۳۸۷ اجرا شده است که در این صندوق افراد به صورت خویش فرما، حق بیمه را خودشان پرداخت می کنند.
الزام قانونی برای پوشش افراد فاقد بیمهبیمه سلامت همگانی؛ قانونی می باشد که طبق آن قرار بود همه ایرانی ها زیر پوشش بیمه درمانی قرار گیرند و بدین سان کسی هنگام بیماری دغدغه هزینه درمانش را نداشته باشد. در همین راستا در دولت سیزدهم و طبق بند «د» تبصره ۱۴ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ مقرر شد، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اطلاعات افراد فاقد پوشش بیمه را که در سه دهک پایین درآمدی قرار دارند، به سازمان بیمه سلامت معرفی نماید تا این سازمان بدون رجوع افراد بتواند پوشش بیمه پایه را برایشان فراهم آورد.
باتوجه به این اجبار قانونی در قانون بودجه سال ۱۴۰۱، اطلاعات فاقدین بیمه که در سه دهک پایین درآمدی قرار داشتند، از جانب وزارت رفاه به سازمان بیمه سلامت ایران ارسال شد و کارشناسان این سازمان فرایند ثبت پوشش بیمه پایه سلامت همگانی و روستاییان را آغاز کردند.
جزئیات پرداختی دهک های درآمدی بابت حق بیمهطبق قانون، برقراری بیمه برای دهک های اول تا سوم مجانی و در چارچوب بیمه سلامت همگانی صورت می گیرد. ضمن این که برقراری بیمه جهت مشمولین دهک ۴ با پرداخت ۱۰درصد از حق بیمه مصوب، در بخش بیمه سلامت همگانی میسر است. طبق گفته مسؤلان امر در سازمان بیمه سلامت ایران، برقراری بیمه مشمولین دهک های ۵ و ۶ با پرداخت ۲۵ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه سلامت همگانی و برقراری بیمه جهت مشمولین دهک های ۷ و ۸ با پرداخت ۵۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانی ها اجرایی می شود.
همچنین برقراری بیمه جهت مشمولین دهک های ۹ و ۱۰ با پرداخت ۱۰۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانی ها صورت می گیرد که در این بخش هم افراد بسیاری با رفتن به سامانه سازمان بیمه سلامت و دفاتر پیشخوان مبادرت به ثبت اطلاعات خود جهت استفاده از خدمات بیمه ای این سازمان شدند.
سرانه حق بیمه هر نفر حدود ۹۰ هزار تومان در هر ماه و حدود یک میلیون و ۸۰ هزار تومان در یک سال خواهد بود. البته این سرانه در ارتباط با افرادی است که خویش را بیمه می کنند و اگر مثلاً فردی بیمه گذار داشته باشد، قانون خاص خویش را دارد و سهم پرداختی هر یک از طرفین مشخص است.
بیمه همگانی سلامت یکی از ستون های اصلی هر جامعه برای داشتن نیروی انسانی سالم و توانمند است، ازاین رو دولت ها در سالهای اخیر بیشتر از گذشته به اهمیت این مورد پی برده اند. پوشش بیمه همگانی سلامت را باید یکی از مترقی ترین اهداف نظام سلامت بدانیم. هدفی مهم که می تواند چتر حمایتی مناسبی برای همه افراد جامعه باشد. بخصوص اقشار صدمه پذیر که هنگام بیماری گرفتار مشکلات فراوانی از نظر پرداخت هزینه های دارو و درمان می شوند، با پوشش بیمه ای می توانند از صدمه هزینه سرسام آور در امان باشند.
بیمه مجانی برای حدود ۶ میلیون ایرانیطی سالهای گذشته اقداماتی توسط وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت در شناسایی افراد فاقد بیمه و زیر پوشش بیمه قرار دادن این افراد انجام شد. دولت سیزدهم هم در جهت اقدامات حمایتی از اقشار ضعیف و کم درآمد، حدود ۶ میلیون نفر را زیر پوشش بیمه قرار داد تا چرخه شناسایی افراد فاقد بیمه با سرعت بیشتری حرکت نماید. در واقع در ۲ ماه پایانی سال گذشته، ۴۰۰ هزار فرد فاقد بیمه در حاشیه شهرها بیمه شدند و سال جاری هم ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از سه دهک پایین درآمدی، مجانی بیمه همگانی شدند و تعداد بیمه شدگان همگانی سلامت به ۵ میلیون و ۸۰۰ هزار نفر رسیده است.
ماجرای بیمه مجانی سه ماهه به دنبال اجرای طرح "دارویاری"در این میان و به دنبال اجرای طرح دارویاری هم مقرر شد طی مدت سه ماه کسانی که پوشش بیمه درمانی ندارند هم بدون در نظر گرفتن دهک بندی به شکل مجانی بیمه شوند. در واقع به افرادی که زیر پوشش بیمه نیستند و آزمون ارزیابی وسع نداده اند این فرصت داده شد که با رفتن به دفاتر پیشخوان دولت نسبت به بیمه خود اقدام نمایند اما تا وقتی که نتیجه استحقاق سنجی آنها مشخص شود به مدت سه ماه بیمه مجانی خواهند داشت و بعد از انتشار نتایج ارزیابی وسع هم به فراخور این نتیجه، زیر پوشش بیمه خواهند بود. البته بنا بر اعلام سازمان بیمه سلامت، افرادی که در اردیبهشت و خرداد ماه سالجاری زیر پوشش بیمه مجانی قرار نگرفتند و قبل از آن هم بیمه نداشتند، احیانا جزو سه دهک پایین جامعه نیستند. ازاین رو پس از آخر این مهلت سه ماهه، دیگر بیمه مجانی به این افراد تعلق نخواهد گرفت.
از سوی دیگر امکان دارد که برخی افراد جزو سه دهک پایین درآمدی باشند، اما از طرح بیمه مجانی سازمان بیمه سلامت که طی ماه های قبل اجرا شد، جا مانده باشند. در این صورت به قول مسئولان سازمان بیمه سلامت، اگر این افراد بتوانند ثابت کنند که جزو سه دهک پایین جامعه هستند، آنها هم به مدت یکسال به صورت مجانی بیمه می شوند. ازاین رو فاقدین بیمه ای که فکر می کنند جزو سه دهک پایین جامعه هستند، اما در طرح بیمه مجانی زیر پوشش قرار نگرفته اند، می توانند برای تعیین وسع خود به سامانه اعتراض به دهک بندی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی رجوع کنند.
در مجموع بر مبنای وظایفی که قانون گذار بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران گذاشته است، حضور هیچ فرد فاقد بیمه ای در جامعه پذیرفتنی نیست و تمامی آحاد جامعه باید از خدمات بیمه ای استفاده کنند؛ این در حالیست که علیرغم این که در قانون بر پوشش الزامی بیمه همگانی تاکید گردیده است اما التزام پوشش همگانی وجود نداشت؛ ازاین رو تدابیر و راهکارهای در نظرگرفته شده در اینباره افراد بسیاری را در راه استفاده از خدمات بیمه سلامت قرار داد.
منبع: روان ما
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب